Утверждена
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 20 сентября 2012 г. N 950
ФОРМА ПРОТОКОЛА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
Протокол установления смерти человека
Я, ___________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, место работы)
констатирую смерть ________________________________________________________
(ф.и.о. или не установлено)
___________________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год или не установлено)
пол _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при наличии документов умершего сведения из них
(номер и серия паспорта, номер служебного
___________________________________________________________________________
удостоверения, номер истории болезни (родов), номер и серия
свидетельства о рождении ребенка),
___________________________________________________________________________
а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи,
___________________________________________________________________________
номер карты вызова скорой медицинской помощи,
___________________________________________________________________________
номер протокола органов дознания и др.)
__________________________________________________________________________.
Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить
необходимое):
констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на
восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по
истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном
объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения
лекарственных препаратов).
Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить
необходимое):
наличия признаков биологической смерти;
состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно
установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой
травмы, несовместимых с жизнью.
Дата ________________________
(день, месяц, год)
Время _______________________
Подпись ___________________ Ф.и.о. ____________________________________